Leistungen in der PKV – worauf es bei der Tarifwahl wirklich ankommt

In der privaten Krankenversicherung kannst du deinen Versicherungsschutz wesentlich stärker mitgestalten als in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das ist ein großer Vorteil, macht die Tarifwahl aber auch deutlich komplexer.

Denn nicht jeder PKV-Tarif enthält automatisch dieselben Leistungen. Selbst innerhalb einer Gesellschaft gibt es häufig verschiedene Tariflinien mit teilweise erheblichen Unterschieden.

Der Versicherer muss die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nur im vertraglich vereinbarten Umfang erstatten. Entscheidend sind daher der Versicherungsschein und die dazugehörigen Versicherungsbedingungen.

Warum 100 Prozent nicht immer 100 Prozent sind

In Leistungsübersichten liest du häufig Angaben wie:

• 100 Prozent für ambulante Behandlungen
• 100 Prozent für Hilfsmittel
• 100 Prozent für Heilmittel
• 90 Prozent für Zahnersatz
• weltweiter Versicherungsschutz

Das hört sich eindeutig an. Die Prozentzahl ist aber nur der erste Teil der Information.

Du musst zusätzlich wissen: 100 Prozent wovon, unter welchen Voraussetzungen und bis zu welcher Grenze?

Ein Tarif kann also formal 100 Prozent leisten und trotzdem einen Teil der tatsächlichen Rechnung nicht übernehmen.

Beispiel aus der Praxis

Dein Tarif erstattet Physiotherapie zu 100 Prozent. Gleichzeitig gelten aber Höchstbeträge aus einem tariflichen Preisverzeichnis.

Verlangt der Physiotherapeut 60 Euro pro Behandlung und der Tarif erkennt lediglich 48 Euro an, werden 100 Prozent von 48 Euro bezahlt. Die restlichen zwölf Euro bleiben bei dir.

Die Aussage „100 Prozent Erstattung“ ist damit nicht falsch – aber ohne die zusätzliche Begrenzung wenig aussagekräftig.

Medizinische Substanz oder Komfort?

Wir unterscheiden bei der technischen Ausgestaltung grob zwischen drei Bereichen.

Medizinische Sicherheitsanker

Hier würden wir möglichst wenige Kompromisse eingehen:

• Leistungen über den GOÄ- und GOZ-Höchstsätzen
• offener Hilfsmittelkatalog
• starke Leistungen bei Psychotherapie (Keine Begrenzung von Sitzungen)
• gute Regelungen für Heil- und Arzneimittel
• umfangreiche stationäre Leistungen
• passende Absicherung bei Reha und Anschlussheilbehandlung
• bedarfsgerechtes Krankentagegeld

Individuell zu entscheiden

Hier hängt die passende Lösung von deiner Situation ab:

• Hausarztprinzip
• Höhe der Selbstbeteiligung
• Höhe der Zahnersatzleistung
• Familien- und Elternzeitleistungen
• Heilpraktiker
• Beitragsrückerstattung

Komfortleistungen

Diese Leistungen können angenehm sein, sagen aber nur bedingt etwas über die medizinische Qualität aus:

• Einbettzimmer statt Zweibettzimmer
• besonders hohe Brillenleistungen
• Krankenhaustagegeld
• Kurtagegeld
• professionelle Zahnreinigung
• Bonusprogramme

Unsere Meinung: Eine hohe Brillenleistung ist nett. Sie hilft dir aber wenig, wenn dein Tarif bei einem teuren Hilfsmittel, einer längeren Psychotherapie oder einer spezialisierten Behandlung erhebliche Lücken besitzt.

Die medizinische Substanz sollte deshalb immer Vorrang vor werbewirksamen Komfortleistungen haben.

Die ambulanten Leistungen wirst du wahrscheinlich am häufigsten in Anspruch nehmen. Dazu gehören nicht nur normale Arztbesuche, sondern auch Facharztbehandlungen, Medikamente, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Vorsorgeuntersuchungen und ambulante Operationen.

Bei oberflächlicher Betrachtung ähneln sich viele Tarife. Der Blick in die Bedingungen zeigt aber deutliche Unterschiede.

Freie Arztwahl oder Hausarztprinzip?

In einem Tarif mit freier Arztwahl kannst du grundsätzlich direkt zu einem Facharzt gehen. Bei Tarifen mit Hausarzt- oder Primärarztprinzip musst du dagegen häufig zuerst einen festgelegten Primärarzt aufsuchen oder dir eine Überweisung ausstellen lassen.

Hältst du dich nicht daran, kann sich die Erstattung beispielsweise von 100 auf 75 oder 80 Prozent reduzieren.

Ein Hausarztprinzip ist nicht automatisch schlecht. Wer ohnehin bei Beschwerden zuerst seinen Hausarzt aufsucht, kann mit dieser Regelung gut leben und möglicherweise Beitrag sparen.

Du solltest aber vorher klären:

• Welche Ärzte gelten als Primärärzte?
• Welche Fachärzte darfst du direkt besuchen?
• Gibt es Ausnahmen für Notfälle?
• Wie hoch fällt eine Kürzung aus?
• Betrifft die Kürzung nur den ersten Arztbesuch oder die gesamte Behandlung?

Unsere Einordnung: Das Hausarztprinzip ist kein allgemeines K.-o.-Kriterium. Es ist eine persönliche Entscheidung. Möchtest du möglichst frei über deinen Facharztzugang entscheiden, sollte der Tarif keine entsprechende Einschränkung vorsehen.
In unserem Anfragebogen fragen wir deshalb ausdrücklich ab, ob ein Hausarztprinzip gewünscht ist.

Welche Rolle spielen GOÄ und GOZ?

Privatärztliche Leistungen werden grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte, kurz GOÄ, abgerechnet. Bei vielen persönlichen ärztlichen Leistungen gilt der 2,3-fache Satz als Regelhöchstsatz. Ein höherer Aufwand oder eine besondere Schwierigkeit kann eine Abrechnung bis zum 3,5-fachen Satz rechtfertigen. Über eine vorherige Honorarvereinbarung können unter bestimmten Voraussetzungen auch darüberliegende Honorare vereinbart werden.

Für Zahnärzte gilt entsprechend die Gebührenordnung für Zahnärzte, kurz GOZ. Auch hier bildet der 2,3-fache Satz grundsätzlich eine durchschnittlich schwierige und zeitaufwendige Leistung ab.

Warum Leistungen über dem Höchstsatz wichtig sind

Im normalen Alltag merkst du möglicherweise jahrelang nicht, ob dein Tarif nur bis zum 3,5-fachen Satz oder auch darüber hinaus erstattet. Relevant wird die Regelung häufig erst, wenn du einen besonders spezialisierten Arzt oder Operateur benötigst.

Beispiel:  Du benötigst eine komplizierte Operation und möchtest dich von einem bestimmten Spezialisten behandeln lassen. Dieser rechnet auf Basis einer individuellen Honorarvereinbarung oberhalb des 3,5-fachen Satzes ab.

Ist dein Tarif auf den Höchstsatz begrenzt, kann ein Teil der Rechnung bei dir verbleiben. Je nach Behandlung geht es dabei nicht nur um einige Hundert Euro.

Unsere Meinung: Wir erwarten von einem hochwertigen Tarif, dass ambulante und stationäre ärztliche Behandlungen auch deutlich über den üblichen Höchstsätzen erstattet werden können.

Eine starre Begrenzung auf den 2,3-fachen Satz sehen wir sehr kritisch. Auch der Schutz bis zum 3,5-fachen Satz kann bei besonders spezialisierten Behandlungen nicht immer ausreichen.

Wichtig ist aber auch hier der genaue Wortlaut. „Über Höchstsatz“ bedeutet nicht automatisch, dass jede beliebige Honorarvereinbarung ohne Prüfung vollständig bezahlt wird.

Wir achten deshalb unter anderem darauf:

• Gilt die Regelung ambulant und stationär?
• Sind auch zahnärztliche Leistungen eingeschlossen?
• Ist eine vorherige Zusage erforderlich?
• Werden individuelle Honorarvereinbarungen grundsätzlich anerkannt?
• Welche Prüfungsmöglichkeiten behält sich der Versicherer vor?

Heilmittel wie Physiotherapie oder Logopädie

Zu den Heilmitteln gehören beispielsweise:

• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Logopädie
• Podologie
• Krankengymnastik
• medizinische Massagen

Bei diesen Leistungen spielen insbesondere drei Punkte eine Rolle:

Wer darf behandeln?
Die Bedingungen können den Kreis der anerkannten Therapeuten festlegen.

Gibt es ein Preisverzeichnis?
Ein Tarif kann 100 Prozent erstatten, aber nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen pro Behandlung.

Ist die Zahl der Behandlungen begrenzt?
Eine starre niedrige Begrenzung kann besonders nach Unfällen, Schlaganfällen oder bei neurologischen Erkrankungen problematisch werden.

Darauf achten wir: Nicht nur der Erstattungssatz ist wichtig. Behandlerkreis, Preisverzeichnis und mögliche Mengenbegrenzungen müssen gemeinsam betrachtet werden.

Arzneimittel in der privaten Krankenversicherung

Auch bei Medikamenten unterscheiden sich die Bedingungen.

Ein Tarif kann beispielsweise nur verschreibungspflichtige Arzneimittel erstatten. Offenere Bedingungen knüpfen stattdessen an eine ärztliche Verordnung und die medizinische Notwendigkeit an.

Zu prüfen sind unter anderem:

• verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente
• neu zugelassene Arzneimittel
• besonders teure Medikamente
• Generika-Regelungen
• Medikamente aus dem Ausland
• medizinische Spezialnahrung

Gerade neue Behandlungsmethoden und moderne Arzneimittel können sehr teuer sein. Enge oder abschließende Listen bilden den medizinischen Fortschritt oft schlechter ab als offene Definitionen.

Vorsorge sollte nicht bestraft werden

Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen sollten nicht nur erstattet werden. Wichtig ist auch, ob ihre Inanspruchnahme deine Beitragsrückerstattung gefährdet.

Ein Tarif kann eine Vorsorgeuntersuchung vollständig bezahlen und gleichzeitig dafür sorgen, dass du die Rückerstattung für das gesamte Jahr verlierst.

Das halten wir nicht mehr für zeitgemäß.

Unsere Meinung: Wer ein Hautkrebsscreening, eine Schutzimpfung oder eine andere sinnvolle Vorsorgeleistung in Anspruch nimmt, sollte dafür finanziell nicht bestraft werden.

Gute Tarife nehmen daher bestimmte Vorsorgeleistungen aus der Berechnung der Beitragsrückerstattung heraus.

Viele Menschen denken bei Hilfsmitteln zuerst an eine Brille, ein Hörgerät oder orthopädische Einlagen.

Der Bereich geht aber wesentlich weiter. Zu Hilfsmitteln können unter anderem gehören:

• Prothesen und Orthesen
• Rollstühle und Gehhilfen
• Hörgeräte
• Beatmungs- und Sauerstoffgeräte
• Insulinpumpen
• Kommunikationshilfen
• Geräte zur künstlichen Ernährung
• Pflegebetten
• Blindenhilfsmittel

Einige Hilfsmittel kosten nur wenige Hundert Euro. Andere erreichen fünfstellige Beträge oder verursachen dauerhaft hohe Kosten für Wartung, Reparaturen und Verbrauchsmaterial.

Offener oder geschlossener Hilfsmittelkatalog?

Der wichtigste Unterschied liegt häufig in der Formulierung des Hilfsmittelkatalogs.

Geschlossener Hilfsmittelkatalog

Bei einem geschlossenen Katalog werden die versicherten Hilfsmittel abschließend aufgezählt.

Was nicht in der Liste steht, kann vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein. Das kann besonders mit Blick auf den medizinischen Fortschritt problematisch werden.

Ein heute umfangreich wirkender Katalog kann nicht vorhersehen, welche neuen Hilfsmittel in 15, 20 oder 30 Jahren entwickelt werden.

Offener Hilfsmittelkatalog

Bei einem offenen Katalog werden Hilfsmittel lediglich beispielhaft aufgezählt. Auch neue medizinisch notwendige Hilfsmittel können dadurch grundsätzlich vom Versicherungsschutz erfasst werden.

Unsere Meinung: Ein offener Hilfsmittelkatalog ist für uns bei einem hochwertigen Tarif Pflicht.

Das Wort „offen“ allein genügt allerdings nicht.

Zusätzlich prüfen wir:

• Gibt es feste Höchstbeträge?
• Wird nur eine einfache Ausführung bezahlt?
• Muss das Hilfsmittel über einen Vertragspartner bezogen werden?
• Ist eine vorherige Genehmigung notwendig?
• Sind Reparatur, Wartung und Ersatzbeschaffung versichert?
• Wie werden lebenserhaltende Hilfsmittel behandelt?

Lebenserhaltende Hilfsmittel als Sicherheitsanker

Besonders kritisch sind Begrenzungen bei Hilfsmitteln, ohne die eine lebenswichtige Körperfunktion nicht aufrechterhalten werden kann.

Dazu können beispielsweise Beatmungsgeräte, Sauerstoffsysteme, Dialysegeräte, Insulinpumpen oder Systeme zur künstlichen Ernährung gehören.

Hier sollte der Tarif nicht nur die erstmalige Anschaffung betrachten. Auch laufende Kosten können erheblich sein:

• Verbrauchsmaterial
• Wartung
• Reparaturen
• technische Kontrollen
• Anpassungen
• notwendige Ersatzgeräte

K.-o.-Kriterium: Ein Tarif, der lebenserhaltende Hilfsmittel auf einen niedrigen Pauschalbetrag begrenzt oder nur eine sehr enge abschließende Liste vorsieht, entspricht nicht unserem Qualitätsanspruch.

Eine vorherige Genehmigung bei besonders teuren Hilfsmitteln ist dagegen nicht automatisch schlecht. Der Versicherer darf prüfen, ob die Versorgung medizinisch notwendig und angemessen ist.

Problematisch wird es erst, wenn eine medizinisch notwendige Versorgung durch unklare Formulierungen, niedrige Höchstbeträge oder starke Einschränkungen beim Bezugsweg gefährdet wird.

Psychische Erkrankungen können jeden Menschen treffen. Trotzdem finden sich noch immer Tarife, bei denen die ambulante Psychotherapie deutlich begrenzt ist.

Typische Einschränkungen sind:

• maximal 20 oder 30 Sitzungen pro Jahr
• sinkende Erstattung ab einer bestimmten Sitzung
• niedrige Jahreshöchstbeträge
• Beschränkung auf wenige Therapieverfahren
• umfangreiche Genehmigungspflichten
• Begrenzung auf bestimmte Behandler

Eine vorherige Genehmigung ist dabei nicht grundsätzlich problematisch. Auch in leistungsstarken Tarifen kann ab einer gewissen Sitzungszahl eine Prüfung vorgesehen sein.

Entscheidend ist, ob der Tarif eine medizinisch notwendige Behandlung weiterhin ausreichend erstattet oder nach wenigen Sitzungen eine harte Grenze zieht.

Beispiel

Ein Tarif übernimmt die ersten 20 Sitzungen zu 100 Prozent. Ab der 21. Sitzung sinkt die Erstattung auf 70 Prozent.

Auf dem Papier ist Psychotherapie damit versichert. Bei einer länger dauernden Behandlung entsteht trotzdem ein erheblicher Eigenanteil.

Unsere Meinung: Eine starre niedrige Begrenzung ambulanter Psychotherapiesitzungen ist für uns heute ein K.-o.-Kriterium. Gleiches gilt für Tarife, die nach einer bestimmten Sitzungszahl den Erstattungssatz deutlich absenken.

Wir achten zudem darauf:

• Welche Therapieverfahren sind versichert?
• Welche Qualifikation muss der Therapeut besitzen?
• Sind probatorische Sitzungen ohne vorherige Zusage möglich?
• Ab wann ist eine Genehmigung notwendig?
• Wie sind stationäre psychiatrische Behandlungen abgesichert?

Die gesetzlich möglichen besonderen Wartezeiten für Psychotherapie dürfen grundsätzlich höchstens acht Monate betragen. Bei einem unmittelbaren Wechsel aus einer Vorversicherung können Vorversicherungszeiten unter bestimmten Voraussetzungen angerechnet werden. Psychotherapeutische Behandlungen spielen nicht nur bei den Leistungen, sondern auch bei den Gesundheitsfragen in der PKV eine wichtige Rolle.

Die eigentliche Qualität des Tarifs zeigt sich aber nicht an der maximal möglichen Wartezeit, sondern an den dauerhaft vereinbarten Leistungen. 

Beim Thema Krankenhaus denken viele zuerst an das Einbettzimmer und die Chefarztbehandlung.

Beides kann sinnvoll sein. Die stationäre Absicherung besteht aber aus wesentlich mehr.

Wichtige Punkte sind:

• freie Krankenhauswahl
• Behandlung durch Wahlärzte
• Erstattung über den GOÄ-Höchstsätzen
• Privatkliniken
• gemischte Krankenanstalten
• Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation
• stationäre Psychotherapie
• Rooming-in bei Kindern

Stationsarzt, Wahlarzt und Chefarzt

Die allgemeine Krankenhausleistung umfasst normalerweise die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Stationsarzt.

Mit einer Wahlleistung kannst du dich dagegen durch einen bestimmten Wahlarzt behandeln lassen. Umgangssprachlich wird häufig von der Chefarztbehandlung gesprochen. Tatsächlich muss der gewählte Arzt nicht immer der Chefarzt sein.

Aus unserer Sicht ist die Wahlleistung nicht nur eine Frage des Prestiges. Bei einer komplexen Operation kann der Zugang zu einem besonders erfahrenen Spezialisten medizinisch sinnvoll sein.

Auch hier müssen allerdings die Regelungen zur Gebührenordnung stimmen. Eine Wahlarztleistung hilft nur eingeschränkt, wenn der Tarif das Honorar dieses Spezialisten nicht vollständig erstattet.

Ein- oder Zweibettzimmer?

Das Einbettzimmer ist in erster Linie eine Komfortleistung.

Es bietet mehr Ruhe, Privatsphäre und möglicherweise ein geringeres Infektionsrisiko. Medizinisch notwendig ist es in den meisten Fällen aber nicht.

Ein Zweibettzimmer bietet ebenfalls einen erhöhten Komfort und ist häufig günstiger zu versichern.

Unsere Einordnung: Ob du ein Ein- oder Zweibettzimmer möchtest, darfst du nach deinen persönlichen Vorstellungen entscheiden. Wesentlich wichtiger sind für uns die Wahlärzte, die Gebührenregelung und die tatsächliche Auswahl des Krankenhauses.

In unserem Fragebogen unterscheiden wir deshalb zwischen:

• Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung
• Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung
• Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung

Die Zimmerart ist dabei nur ein Teil der stationären Absicherung.

Privatkliniken und gemischte Krankenanstalten

Nicht jedes Krankenhaus rechnet nach dem normalen Krankenhausentgeltrecht ab. Privatkliniken können eigene und teilweise deutlich höhere Preise verlangen.

Ein Tarif sollte deshalb klar regeln:

• Werden Privatkliniken übernommen?
• Gibt es Begrenzungen auf die Kosten eines öffentlichen Krankenhauses?
• Ist eine vorherige Leistungszusage erforderlich?
• Wie werden Wahlärzte innerhalb der Privatklinik abgerechnet?

Bei sogenannten gemischten Krankenanstalten werden neben akuten Behandlungen beispielsweise auch Reha-, Kur- oder Sanatoriumsleistungen angeboten.

Tarife verlangen hier teilweise vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage. Eine solche Regelung muss nicht schlecht sein. Du solltest sie aber kennen, bevor eine Behandlung begonnen wird.

Anschlussheilbehandlung und Reha

Nach einer schweren Operation, einem Schlaganfall oder einer Krebserkrankung kann eine Anschlussheilbehandlung entscheidend für die Genesung sein.

Schwache Tarife leisten hier nur unter engen Voraussetzungen oder verweisen zunächst auf andere Kostenträger.

Wir achten deshalb darauf:

• Ist eine Anschlussheilbehandlung ausdrücklich versichert?
• Muss sie innerhalb einer bestimmten Frist beginnen?
• Ist eine vorherige Zusage notwendig?
• Wie ist die medizinische Rehabilitation geregelt?
• Gibt es zeitliche oder finanzielle Begrenzungen?

Unsere Meinung: Reha und Anschlussheilbehandlung sind wesentlich wichtiger als ein besonders luxuriöses Krankenhauszimmer. Hier sollte nicht am falschen Ende gespart werden.

Zahnleistungen sind für viele Interessenten besonders leicht vergleichbar. 90 Prozent Zahnersatz wirken auf den ersten Blick besser als 80 Prozent.

Ganz so einfach ist es auch hier nicht.

Zu unterscheiden sind insbesondere:

• Zahnbehandlung
• Zahnersatz
• Implantate und Inlays
• Material- und Laborkosten
• Kieferorthopädie
• professionelle Zahnreinigung

Zahnersatz und GOZ

Zahnärzte rechnen ihre Leistungen nach der GOZ ab. Ein Tarif kann die Erstattung auf bestimmte Gebührensätze begrenzen oder Leistungen oberhalb des Höchstsatzes nur nach vorheriger Zusage übernehmen.

Gerade bei aufwendigem Zahnersatz können darüber hinaus hohe Material- und Laborkosten entstehen.

Ein Tarif mit 90 Prozent Zahnersatz kann diese Kosten durch ein internes Preisverzeichnis begrenzen. Ein anderer Tarif mit 80 Prozent, aber großzügigeren Material- und Laborregelungen kann im konkreten Fall mehr bezahlen.

Unsere Empfehlung: Schaue nicht nur auf den Prozentsatz. GOZ-Grenzen, Material- und Laborkosten sowie mögliche Preisverzeichnisse müssen gemeinsam bewertet werden.

Zahnstaffeln in den ersten Jahren

Viele Tarife begrenzen die Leistungen für Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren. Das ist grundsätzlich nachvollziehbar, da ein Versicherter nicht unmittelbar nach Vertragsbeginn eine bereits absehbare umfangreiche Zahnsanierung über die Versichertengemeinschaft finanzieren soll.

Wichtig ist:

• Wie hoch sind die Grenzen in den einzelnen Jahren?
• Nach wie vielen Jahren entfällt die Zahnstaffel?
• Gibt es Ausnahmen bei einem Unfall?
• Gilt die Grenze auch für reine Zahnbehandlungen?
• Wie werden fehlende oder bereits ersetzte Zähne berücksichtigt?

Eine Zahnstaffel ist deshalb nicht automatisch ein Qualitätsmangel. Sie sollte aber zum persönlichen Zustand passen.

Kieferorthopädie

Kieferorthopädie ist besonders für Familien relevant.

Zu prüfen sind:

• Leistungen für Kinder und Jugendliche
• Leistungen für Erwachsene
• medizinische Notwendigkeit
• Behandlung nach einem Unfall
• feste Höchstbeträge
• Eigenanteile und Materialkosten

Eine besonders hohe Erstattung für professionelle Zahnreinigungen ist dagegen eher ein Komfortmerkmal. Sie kann angenehm sein, sollte aber nicht über Schwächen bei Zahnersatz oder Kieferorthopädie hinwegtäuschen. Bleibst du gesetzlich versichert, kann alternativ eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung sinnvoll sein.

In unserem Anfragebogen fragen wir nach einem gewünschten Mindestniveau von 60, 75 oder 90 Prozent für Zahnersatz. Die Prozentzahl ist eine erste Orientierung – die Bedingungen dahinter bleiben trotzdem entscheidend.

Nicht jede Tarifleistung ist für jeden Kunden gleich wichtig. Familienplanung, Schwangerschaft und Kinder können die Prioritäten aber erheblich verändern.

Wer Kinder plant, sollte sich unter anderem mit folgenden Punkten beschäftigen:

• Schwangerschaft und Entbindung
• Hebammenleistungen
• Geburtsvorbereitung und Rückbildung
• Rooming-in
• Kinderwunschbehandlung
• künstliche Befruchtung
• Kindernachversicherung
• Kieferorthopädie
• Betreuung eines erkrankten Kindes
• Beitragsregelungen während der Elternzeit

Schwangerschaft und Entbindung

Die Bedingungen sollten nicht nur die normale ärztliche Versorgung während der Schwangerschaft abdecken.

Je nach persönlichem Wunsch können auch folgende Leistungen wichtig sein:

• Hebammenleistungen
• Geburtsvorbereitung
• Rückbildung
• Hausgeburt oder Geburtshaus
• pränatale Diagnostik
• Behandlung durch Wahlärzte
• Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer

Auch mögliche Wartezeiten sind zu beachten. Gesetzlich vereinbarte besondere Wartezeiten für Entbindung dürfen grundsätzlich höchstens acht Monate betragen.

Kindernachversicherung

Für Neugeborene gibt es ein gesetzliches Recht auf Aufnahme ohne Risikozuschläge und Wartezeiten, wenn die Voraussetzungen eingehalten werden.

Dazu muss das Kind grundsätzlich spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend angemeldet werden. Der beantragte Schutz darf nicht höher oder umfassender sein als der Schutz des versicherten Elternteils. Zusätzlich kann eine Vorversicherungszeit des Elternteils von höchstens drei Monaten vereinbart werden.

Das ist einer der Gründe, weshalb der Tarif eines Elternteils bereits vor der Geburt sorgfältig gewählt werden sollte.

Praxis-Hinweis: Ist das Kind mit einer angeborenen Erkrankung oder einem Geburtsschaden zur Welt gekommen, kann die Kindernachversicherung besonders wertvoll sein. Die Fristen dürfen dann keinesfalls verpasst werden.

Einige Tarife bieten darüber hinaus zusätzliche Vorteile, beispielsweise eine zeitweise beitragsfreie Versicherung des Kindes. Das ist angenehm, darf aber nicht mit dem gesetzlichen Recht auf Kindernachversicherung verwechselt werden.

Elternzeit und Kinderbetreuung

Während der Elternzeit läuft der PKV-Beitrag grundsätzlich weiter. Einzelne Tarife können eine zeitweise Beitragsbefreiung oder besondere Regelungen während des Elterngeldbezugs anbieten.

Auch bei der Betreuung eines erkrankten Kindes können Unterschiede bestehen. Privatversicherte Arbeitnehmer haben nicht automatisch dieselben Krankengeldansprüche wie gesetzlich Versicherte. Je nach Situation können zusätzliche Tagegeldlösungen oder tarifliche Leistungen sinnvoll sein.

Unsere Meinung: Familienleistungen sind nicht für jeden Interessenten ein allgemeines Qualitätskriterium. Sobald Kinder geplant oder bereits vorhanden sind, können sie aber zu einem wichtigen Auswahlmerkmal werden.

Deshalb gehört die Familienplanung bei der PKV-Beratung offen auf den Tisch. Gerade bei Angestellten müssen Familienplanung, Arbeitgeberzuschuss und die Beiträge für Kinder gemeinsam betrachtet werden. Mehr dazu findest du in unserem Ratgeber PKV für Angestellte.

Neben den medizinischen Leistungen muss auch die finanzielle Ausgestaltung stimmen.

Besonders wichtig sind:

• Krankentagegeld
• Selbstbeteiligung
• Beitragsrückerstattung
• Beitragsentlastungstarif

Diese vier Punkte werden häufig gemeinsam mit dem Haupttarif ausgewählt, erfüllen aber völlig unterschiedliche Aufgaben.

Krankentagegeld sichert dein Einkommen

Die Krankheitskostenvollversicherung bezahlt deine Behandlung. Sie ersetzt aber nicht automatisch dein wegfallendes Einkommen.

Dafür ist das Krankentagegeld vorgesehen. Es soll den Verdienstausfall ausgleichen, der durch Arbeitsunfähigkeit entsteht. Auch während bestimmter Mutterschutzfristen kann das vereinbarte Krankentagegeld unter den gesetzlichen Voraussetzungen einen Verdienstausfall ersetzen.

Für Angestellte beginnt der Bedarf meistens nach dem Ende der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Selbstständige können eine deutlich frühere Karenzzeit benötigen.

Entscheidend sind:

• Höhe des tatsächlichen Nettoeinkommens
• Beginn der Leistung
• laufende betriebliche Kosten bei Selbstständigen
• mögliche Einkommensveränderungen
• Leistungen während einer Wiedereingliederung
• Übergang von Arbeitsunfähigkeit zu Berufsunfähigkeit

Unsere Meinung: Das Krankentagegeld ist keine nette Zusatzleistung. Es muss passend zu deinem Einkommen und deiner beruflichen Situation berechnet werden.

Ein zu niedriges Tagegeld führt zu einer Einkommenslücke. Eine zu hohe Absicherung kann wiederum gegen die Versicherungsbedingungen oder die Annahmerichtlinien des Versicherers verstoßen. Bei Selbstständigen muss das Krankentagegeld meist deutlich individueller ausgestaltet werden. Die weiteren Besonderheiten erklären wir im Artikel PKV für Selbstständige.

Kurtagegeld und Krankenhaustagegeld sind davon zu unterscheiden. Sie zahlen einen festen Betrag für bestimmte Ereignisse, ersetzen aber kein bedarfsgerechtes Krankentagegeld.

Wie hoch sollte die Selbstbeteiligung sein?

Eine Selbstbeteiligung reduziert häufig den monatlichen Beitrag. Im Gegenzug trägst du einen Teil deiner Kosten selbst.

Mögliche Varianten sind:

• fester jährlicher Selbstbehalt
• prozentuale Selbstbeteiligung
• Selbstbeteiligung nur in einzelnen Leistungsbereichen
• Kombination aus Prozentsatz und Höchstbetrag

Die höchstmögliche Selbstbeteiligung ist nicht automatisch die wirtschaftlich beste Lösung.

Beispiel

Eine um 600 Euro höhere Selbstbeteiligung reduziert deinen Jahresbeitrag lediglich um 350 Euro.

Bleibst du gesund, sparst du 350 Euro. Benötigst du Leistungen, trägst du aber bis zu 600 Euro zusätzlich selbst. Das Verhältnis ist wenig überzeugend.

Bei Angestellten muss außerdem der Arbeitgeberzuschuss berücksichtigt werden. Eine Beitragsersparnis senkt möglicherweise auch den Arbeitgeberanteil, während du die Selbstbeteiligung vollständig selbst bezahlst.

Unsere Empfehlung: Wähle die Selbstbeteiligung nicht nur nach dem günstigsten Monatsbeitrag. Du solltest sie auch in mehreren schlechten Jahren hintereinander problemlos tragen können.

Eine spätere Reduzierung der Selbstbeteiligung kann als Mehrleistung gelten und eine erneute Gesundheitsprüfung auslösen. Deshalb sollte die Entscheidung von Beginn an langfristig gedacht werden.

Beitragsrückerstattung: Angenehmer Bonus, aber keine Hauptleistung

Viele Versicherer zahlen eine Beitragsrückerstattung, wenn du innerhalb eines Jahres keine Rechnungen einreichst.

Dabei kann es einen garantierten und einen erfolgsabhängigen Anteil geben. Der erfolgsabhängige Teil kann sich verändern und ist nicht für die gesamte Vertragslaufzeit sicher zugesagt.

Eine hohe Beitragsrückerstattung kann besonders in jungen und gesunden Jahren attraktiv sein. Sie sollte aber nicht das entscheidende Kriterium bei der Tarifwahl sein.

Unsere Meinung: Die Beitragsrückerstattung ist kein Qualitätsmerkmal für die medizinische Leistung eines Tarifs.

Problematisch wird es, wenn Versicherte notwendige Behandlungen oder Vorsorgeuntersuchungen aufschieben, nur um ihre Rückerstattung nicht zu verlieren.

Deshalb bevorzugen wir Tarife, bei denen sinnvolle Vorsorgeleistungen, Schutzimpfungen oder professionelle Zahnreinigungen die Rückerstattung möglichst nicht gefährden.

Rechnungen einreichen oder selbst bezahlen?

Ob sich eine Einreichung lohnt, hängt von mehreren Punkten ab:

1. Wie hoch ist die Summe deiner Rechnungen?
2. Wie hoch wäre deine Beitragsrückerstattung?
3. Welche Selbstbeteiligung gilt?
4. Ist die Rückerstattung garantiert oder erfolgsabhängig?
5. Welche steuerlichen Auswirkungen entstehen?

Die medizinisch notwendige Behandlung sollte aber niemals von dieser Rechnung abhängig gemacht werden.

Beitragsentlastungstarif: Heute mehr zahlen, im Alter weniger?

Mit einem Beitragsentlastungstarif zahlst du heute einen zusätzlichen monatlichen Beitrag. Im Gegenzug reduziert sich dein PKV-Beitrag ab einem vereinbarten Alter – häufig ab 65 oder 67 Jahren – um einen festgelegten Betrag.

Besonders interessant kann dieser Baustein für Angestellte sein, wenn der maximale Arbeitgeberzuschuss zur PKV noch nicht ausgeschöpft ist. Dann beteiligt sich der Arbeitgeber in der Regel auch am Beitrag für den Entlastungstarif.

Ganz ohne Nachteile ist die Lösung aber nicht. Das eingezahlte Geld ist fest an die PKV gebunden, nicht frei verfügbar und kann bei einem späteren Wechsel der Versicherungsgesellschaft in der Regel nicht mitgenommen werden. Zudem läuft der Beitrag für den Entlastungstarif bei vielen Gesellschaften auch im Rentenalter weiter, sodass die tatsächliche Nettoentlastung geringer ausfallen kann als der zunächst genannte Entlastungsbetrag.

Unsere Meinung: Ein Beitragsentlastungstarif kann ein sinnvoller Baustein sein – insbesondere für Angestellte mit noch freiem Arbeitgeberzuschuss und einer langfristig stabilen PKV-Planung. Er ist aber keine pauschale Empfehlung und sollte immer mit einem flexiblen Vermögensaufbau außerhalb der PKV verglichen werden.

Wie der Beitragsentlastungstarif genau funktioniert, welche Vor- und Nachteile bestehen und für wen er sinnvoll sein kann, erklären wir ausführlich in unserem Artikel „Beitragsentlastungstarif in der PKV – sinnvoller Baustein oder teure Fehlentscheidung?“.

Eine private Krankenversicherung wird im Idealfall über mehrere Jahrzehnte geführt.

Deshalb interessiert uns nicht nur, wie der Tarif heute aussieht. Wichtig ist auch, welche Möglichkeiten du später innerhalb der Gesellschaft besitzt.

Das gesetzliche Tarifwechselrecht

Nach § 204 VVG kannst du grundsätzlich verlangen, innerhalb deines Versicherungsunternehmens in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln. Dabei werden die aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen berücksichtigt.

Enthält der neue Tarif zusätzliche Leistungen, darf der Versicherer für diese Mehrleistungen eine Gesundheitsprüfung, einen Risikozuschlag, eine Wartezeit oder einen Leistungsausschluss verlangen.

Das gesetzliche Tarifwechselrecht ist wichtig, aber kein Freifahrtschein für jede gewünschte Verbesserung.

Möchtest du beispielsweise später vom Mehrbettzimmer in einen Tarif mit Einbettzimmer wechseln oder zusätzliche Zahnleistungen einschließen, kann eine neue Risikoprüfung erforderlich sein.

Vertragliche Optionsrechte als zusätzlicher Vorteil

Einige Tarife bieten über das gesetzliche Recht hinaus vertragliche Optionsmöglichkeiten.

Damit kannst du den Versicherungsschutz zu bestimmten Zeitpunkten oder bei festgelegten Ereignissen erweitern – teilweise ohne erneute Gesundheitsprüfung.

Mögliche Anlässe sind beispielsweise:

• Ende einer Ausbildung oder eines Studiums
• Wechsel in die Selbstständigkeit
• Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze
• Heirat oder Geburt eines Kindes
• Wechsel des Beihilfeanspruchs
• Erreichen eines bestimmten Alters

Entscheidend ist immer die konkrete Formulierung:

• Welche Tarife stehen offen?
• Gilt die Option auch für zukünftige Tarifgenerationen?
• Welche Fristen sind einzuhalten?
• Welche Leistungen können verbessert werden?
• Gibt es Altersgrenzen?

Unsere Meinung: Zusätzliche vertragliche Wechsel- und Optionsrechte sind ein wichtiger Baustein. Sie ersetzen aber nicht die sorgfältige Auswahl des heutigen Tarifs.

Ein schwacher Einsteigertarif wird nicht automatisch zu einer guten Lösung, nur weil später theoretisch ein Wechsel möglich ist. Wie sich die PKV-Beiträge in Zukunft entwickeln können und welche Faktoren dabei eine Rolle spielen, betrachten wir in einem eigenen Ratgeber.

Nicht jeder Kunde benötigt dieselbe technische Ausgestaltung. Trotzdem gibt es Leistungsbereiche, bei denen wir deutlich weniger kompromissbereit sind als bei anderen.

Diese Leistungen sehen wir als Sicherheitsanker:

Hier kannst du individuell entscheiden

• Hausarztprinzip oder direkter Facharztzugang
• Ein- oder Zweibettzimmer
• 80, 90 oder 100 Prozent Zahnersatz
• Höhe der Selbstbeteiligung
• Heilpraktiker und alternative Medizin
• Familien- und Elternzeitleistungen
• Höhe und Ausgestaltung der Beitragsrückerstattung
• zusätzlicher Auslandsschutz

Hier gibt es nicht immer ein allgemeines Richtig oder Falsch.

Ein Selbstständiger benötigt beispielsweise eine andere Krankentagegeldlösung als ein Beamter. Für eine Familie können Rooming-in und Kieferorthopädie wichtiger sein als für einen alleinstehenden Angestellten.

Eher Komfort als medizinische Substanz

• sehr hohe Brillenleistungen
• Krankenhaustagegeld
• Kurtagegeld
• professionelle Zahnreinigung
• Einbettzimmer statt Zweibettzimmer
• Bonus- und Serviceprogramme

Diese Leistungen dürfen natürlich enthalten sein. Sie sollten aber nicht darüber hinwegtäuschen, wenn der Tarif bei wichtigen medizinischen Bereichen schwach ist.

Mögliche K.-o.-Kriterien

Aus unserer Sicht werden Tarife insbesondere dann problematisch, wenn sie:

• nur bis zu niedrigen GOÄ- oder GOZ-Sätzen leisten
• einen engen geschlossenen Hilfsmittelkatalog besitzen
• lebenserhaltende Hilfsmittel stark begrenzen
• Psychotherapie auf wenige Sitzungen deckeln
• nach wenigen Sitzungen den Erstattungssatz deutlich reduzieren
• Heilmittel über sehr niedrige Preisverzeichnisse begrenzen
• erhebliche Lücken bei Reha oder Anschlussheilbehandlung haben
• wichtige Arzneimittel zu eng definieren
• kaum Möglichkeiten für spätere Leistungsverbesserungen bieten

Kurz gesagt: Komfort darfst du nach deinem persönlichen Geschmack wählen. Bei medizinischen Sicherheitsankern solltest du dagegen nicht nur auf den heutigen Beitrag schauen.

Fehler 1: Nur nach dem Beitrag entscheiden

Ein günstiger Startbeitrag sagt wenig über die Qualität des Tarifs aus.

Die PKV ist keine kurzfristige Sparmaßnahme, sondern eine langfristige Entscheidung. Ein monatlich etwas günstigerer Tarif hilft dir wenig, wenn im Ernstfall mehrere Tausend Euro an Eigenanteilen entstehen.

Fehler 2: Sich von 100-Prozent-Angaben blenden lassen

100 Prozent klingen hervorragend. Ohne die Bezugsgröße ist die Aussage aber unvollständig.

Prüfe immer:

• 100 Prozent von welchem Rechnungsbetrag?
• Bis zu welchem Gebührensatz?
• Gibt es ein Preisverzeichnis?
• Besteht ein Höchstbetrag?
• Ist die Leistung mengenmäßig begrenzt?

Fehler 3: Komfort wichtiger nehmen als medizinische Leistung

Ein Einbettzimmer ist angenehm. Ein offener Hilfsmittelkatalog oder eine starke Psychotherapieregelung können aber wesentlich wichtiger werden.

Das sichtbarste Leistungsmerkmal ist nicht automatisch das wertvollste.

Fehler 4: Das Krankentagegeld zu niedrig ansetzen

Besonders Selbstständige unterschätzen häufig, wie hoch ihr tatsächlicher Einkommensbedarf bei längerer Krankheit ist.

Auch Angestellte sollten die Lücke nach der Lohnfortzahlung sauber berechnen.

Fehler 5: Eine zu hohe Selbstbeteiligung wählen

Eine hohe Selbstbeteiligung kann den Beitrag senken. Sie muss aber auch in einem gesundheitlich schlechten Jahr problemlos bezahlbar bleiben.

Zudem kann eine spätere Reduzierung eine neue Gesundheitsprüfung erfordern.

Fehler 6: Die Familienplanung nicht berücksichtigen

Kinder, Elternzeit und ein zeitweise geringeres Einkommen verändern die finanzielle Situation.

Auch Leistungen wie Rooming-in, Kieferorthopädie, Kindernachversicherung oder eine Beitragsbefreiung können dadurch wichtiger werden.

Fehler 7: Die Beitragsrückerstattung überbewerten

Eine hohe Rückerstattung sieht attraktiv aus. Sie verbessert aber nicht automatisch die medizinische Leistung des Tarifs.

Sie sollte ein Bonus sein, nicht der Grund für die Tarifwahl.

Fehler 8: Nur den heutigen Bedarf betrachten

Vielleicht benötigst du heute weder Psychotherapie noch Hilfsmittel oder eine Reha.

Eine PKV soll aber mehrere Jahrzehnte funktionieren. Deshalb müssen auch Risiken berücksichtigt werden, die heute noch weit entfernt wirken.

Fehler 9: Nur eine Vergleichstabelle lesen

Vergleichstabellen sind hilfreich, können aber nicht jede Bedingungsformulierung abbilden.

Die eigentlichen Unterschiede zeigen sich häufig erst im Bedingungswerk.

Eine gute private Krankenversicherung erkennst du nicht daran, dass sie bei jeder kleinen Leistung den höchsten Werbewert ausweist.

Eine hohe Brillenleistung, eine professionelle Zahnreinigung oder ein Einbettzimmer können angenehm sein. Wesentlich wichtiger sind aus unserer Sicht aber offene Hilfsmittelregelungen, starke Leistungen bei Psychotherapie, eine ausreichende Erstattung ärztlicher Honorare, verlässliche stationäre Leistungen und ein passend berechnetes Krankentagegeld.

Gleichzeitig gibt es nicht den einen perfekten Tarif für jeden Menschen.

Deine berufliche Situation, deine Familienplanung, deine finanziellen Möglichkeiten, deine persönlichen Wünsche und natürlich auch in erster Linie dein Gesundheitszustand müssen zur technischen Ausgestaltung passen. Deshalb fragen wir in unserer Beratung unter anderem nach stationären Wahlleistungen, Selbstbeteiligung, Zahnersatz, Hausarztprinzip, Leistungen über den GOÄ- und GOZ-Höchstsätzen sowie nach dem gewünschten Krankentagegeld.

Die entscheidende Frage lautet nicht: Welcher Tarif sieht in der Vergleichstabelle am besten aus?

Sondern: Welcher Tarif bietet dir auch bei einer schweren, langwierigen und teuren Erkrankung einen verlässlichen Versicherungsschutz!

Komfort darfst du individuell wählen. Medizinische Sicherheitsanker sollten dagegen nicht aus kurzfristigen Beitragsgründen geopfert werden. Setze deshalb auf einen spezialisierten Berater für die private Krankenversicherung. Es geht um eine der wichtigsten Absicherungen deines Lebens – um deine Gesundheit. Fundierte Expertise, eine ehrliche Einschätzung und anonyme Risikovoranfragen gehören dabei zwingend dazu und sind für uns als PKV-Spezialisten tägliche Praxis.